Załącznik nr 1 
PLEBISCYT NA                                                         OSOBOWOŚĆ KULTURY 2019

FORMULARZ  ZGŁOSZENIOWY

1.Nazwa organizacji / instytucji lub imię i nazwisko osoby zgłaszającej kandydata do Plebiscytu 
Osobowość Kultury 2019 w kategorii ** ,,Osobowość Kultury 2019”, „Wolontariusz Kultury 2019”

	

2.Adres, telefon, e-mail 

	

3.Osoba reprezentująca organizację w kontaktach z organizatorem konkursu; adres, telefon,      
   e-mail:

4.Imię i nazwisko kandydata (wraz z podaniem aktywności zawodowej: uczeń, student, pracujący, bezrobotny, senior - emeryt) 

………………………………………………………………………………………………………………. 
                              .
5. Kontakt do kandydata: adres pocztowy, telefon, e-mail:

.................................................................................................................................................

Dla każdego zgłoszenia proszę wypełnić jeden formularz.

Do formularza dołączyć należy opis działalności nominowanej osoby pod kątem następujących kryteriów oceny: zaangażowanie w działaniach na rzecz kultury miasta i gminy Orneta. Minimum ½ strony A4

………………………….                                                                        ………………………….
    Pieczęć instytucji                                                                                                            Podpis zgłaszającego 

** - właściwe podkreślić 

Oświadczenia kandydata

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA UTRWALANIE I KORZYSTANIE Z WIZERUNKU

Ja, niżej podpisany/a    ……………………..………………………….……… PESEL…………………………………..
                                                              Nazwisko i imię	podać nr PESEL

zamieszkały/a w ………………………………………………………………………………………………………..……… 

działając w imieniu własnym 

1.	wyrażam zgodę na utrwalanie i korzystanie z mojego wizerunku przez Miejskim Dom Kultury im. Franciszka Chruściela z siedzibą w Ornecie w zakresie realizacji wydarzenia o nazwie „Plebiscyt na Osobowość Kultury 2019”
2.	zgoda obejmuje również korzystanie z wizerunku utrwalonego w trakcie realizacji działań Miejskiego Domu Kultury im. Franciszka Chruściela w Ornecie w celach: informacyjno-promocyjnych, projektowych,  bez ograniczeń terytorialnych i czasowych, za pośrednictwem dowolnego medium. 
3.	Utrwalenie wizerunku może być  w formie fotografii cyfrowej, analogowej, zapisu audio, wideo (również po obróbce). Niniejsza zgoda nie ogranicza zapisu Ustawy o Prawie Autorskim Art. 81. 2.2. 

4.	oświadczam, że wykorzystanie wizerunku zgodnie z niniejszym oświadczeniem nie narusza niczyich dóbr osobistych ani innych praw.

5.	oświadczam, że niniejszą zgodę udzielam nieodpłatnie.

6.	niniejsza zgoda może zostać w każdym czasie odwołana.

…………………..,  dnia ………………………..

								…………………………………………….
								Podpis

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Ja, niżej podpisany/a    ……………………..………………………….……… PESEL…………………………………..
                                                              Nazwisko i imię	podać nr PESEL

zamieszkały/a w ………………………………………………………………………………………………………..……… 

działając w imieniu własnym

wyrażam zgodę na utrwalanie i korzystanie z moich danych osobowych przez Miejski Dom Kultury im. Franciszka Chruściela z siedzibą w Ornecie oraz do celów związanych z działalnością organizacyjną w/w instytucji w zakresie niezbędnym do realizacji wydarzenia o nazwie „Plebiscyt na Osobowość Kultury 2019”
								…………………………………………….
								Podpis

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych „RODO”), informujemy o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz o przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych.
Poniższe zasady stosuje się począwszy od 25 maja 2018 roku.
1.    Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: MDK im. Franciszka Chruściela w Ornecie 
2.    Administrator przetwarza Pani/Pana dane osobowe na podstawie obowiązujących przepisów prawa, zawartych umów oraz na podstawie udzielonej zgody.
3.    Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w celu/celach:
a)    Art. 6 pkt.1 a) osoba, której dane dotyczą wyraziła zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych w jednym lub większej liczbie określonych celów; 
b)    Art. 6 pkt.1 b) przetwarzanie jest niezbędne do wykonania umowy, której stroną jest osoba, której dane dotyczą;
c)   Art. 6 pkt.1 c) przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze;
4.    W związku z przetwarzaniem danych w celach o których mowa w pkt 4 odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej lub inne podmioty, które na podstawie stosownych umów powierzenia przetwarzają dane osobowe w zbiorach Administratora.
5.    Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych w pkt 4, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.
6.    W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługują Pani/Panu następujące uprawnienia: prawo dostępu do danych osobowych, prawo udostępnienia danych, prawo do poprawiania danych – w przypadku gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne, prawo do żądania usunięcia danych osobowych (tzw. prawo do bycia zapomnianym), prawo do żądania ograniczenia przetwarzania, prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych. 
7.    W przypadku gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie zgody osoby na przetwarzanie danych osobowych (art. 6 ust. 1 lit a RODO), przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie. Cofnięcie to nie ma wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, z obowiązującym prawem.
8.    W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu Pani/Pana danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych. 
9.    W sytuacji, gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie zgody osoby, której dane dotyczą, podanie przez Panią/Pana danych osobowych Administratorowi ma charakter dobrowolny.
10.    Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe, w sytuacji gdy przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa lub zawarta między stronami umowa.
11.    Pani/Pana dane mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane. 
12.   Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej

         ……………………………………………………………………………… (data, podpis)